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掌握十大原則 降低醫療險理賠爭議
 
消費者買了保單,一旦發生事故,自然要向保險公司申請理賠。但理賠不是天天發生,有些保險消費者一碰到要申請理賠就慌了手腳,其實保險理賠也有原則可循,例如,文件準備要儘量完整,找對治療單位,住醫院、不要住診所…,都可儘量降低理賠時的爭議。

■八成爭議 來自醫療險
保險界統計,去年大約有500萬人次向保險公司申請醫療險理賠。保險業者指出,保單理賠爭議有8成都來自醫療險,可見弄清醫療險理賠問題的確很重要。

■最大問題 文件不完全
首先,醫療險最常發生的理賠問題,就是保戶提出的理賠文件不完全,導致保戶無法拿到理賠金。

宏利人壽副總經理鄭祥琨說,最常缺的就是醫生診斷書和收據,明明就是醫療險理賠最基本文件,但是因為住院慌了手腳,就經常有保戶忘了準備。

保戶還必須依醫療實際發生情況來準備文件,鄭祥琨舉例,例如孕婦生產時間過長,第一胎生產時,若超過20個小時,就要向醫院申請「產程過程遲滯」證明,讓保險公司在賠付時了解,到底什麼原因造成生產時間延遲。

■常見錯誤 該簽的沒簽
第二個理賠常見錯誤,是「該簽的地方沒簽」。

鄭祥琨說,很多保戶都是第一次填理賠申請書,遺漏簽名在所難免,而且連醫生可能也是新手,經常有保戶診斷文書中「該寫的內容沒寫」,例如,只寫做手術,卻沒寫做「什麼」手術。保險公司多會要求寫清楚,才會理賠。

■就診首要 找對的醫院
第三,就是到不對的醫院就診。

鄭祥琨舉例,例如國術館、休養、戒毒中心的收據,都不在「醫療院所」範圍內,就不會獲得理賠。保險業者建議,就診時先確認醫院有無衛生署成立許可或醫師執照,到合格的中醫院就診,保險公司會給予理賠。

如果要住院,一定要住「醫院」,診所因為沒有病床,也不在理賠範圍內。

■傷病無關 多半不理賠
第四,跟傷病無關的醫療行為不賠,例如去中醫院接受治療,卻買了一大堆補氣丸、養身丸,這些跟生病無關,保險公司多不賠。

美容手術賠不賠?保誠人壽理賠部襄理王英植說,現代人多半有很多美容行為,但如果是「非必要的醫療行為」,保險公司就不會賠,例如割雙眼皮就不賠。王英植說,因為醫療險保單一開始並沒有把美容手術的費率算進去,因此無法理賠。

■帶病投保 須事先告知
第五,「帶病投保」,也是醫療險理賠一大爭議。

王英植指出,保戶若先前就有某種疾病,在投保時的確會被列為醫療險的除外責任,不理賠。但如果保戶投保後兩年,疾病未復發,可以到醫院做健檢,拿最新的證明文件,跟壽險公司爭取將這個既往病史刪除。

但如果保戶「違反告知」在先,即沒跟保險公司說清楚自己的既往病史,保險公司除了不賠之外,如果還在投保兩年內還能主動解除契約,但如果保戶投保已超過兩年,就沒有這個問題。

■先天疾病 採從寬認定
第六,先天性疾病過去多拒賠,但現在已經採從寬認定。

王英植說,目前評斷方式是,如果投保前,保戶沒看過這種病就賠,這表示,保戶自己事先並不知道有這種先天性疾病,但如果投保前,已先去看過病,就表示已知道得病,就不會賠。也有保險公司的保單採列舉式,將70多種不賠的先天性疾病列舉出來,表明不賠。

■住院計算 事先問清楚
第七,住院日數怎麼算?

鄭祥琨說,壽險公司理賠方式分兩類;有公司,例如宏利,是「頭尾都算」,即1月1日住院、1月3日出院,雖然只有兩個晚上,但是還是理賠3天。

但也有公司因為保戶只住「兩晚」,所以只賠2天,建議消費者在購買保單前,可先問清楚會怎麼賠。

至於在急診室就診,目前只要在急診室待超過6個小時就算住院一天,會給付一天的住院保險金,如果待不到6個小時就無法理賠。

■癌症併發 6壽險不賠
第八,癌症所引發的併發症,到底賠不賠?

鄭祥琨說,其實,目前業界有29家壽險公司,只有6家壽險公司的醫療險保單不賠,即已開放理賠業者占多數,但爭議不是出在賠不賠,而是如何認定,是不是併發症。

鄭祥琨舉例,例如保戶得口腔癌後,因為開刀治療,造成顏面神經受損,必須要再進行治療或修補,就可能賠。但如果得了癌症,治療後沒有其他症狀,只是覺得身體虛弱、常感冒,保險公司會認為並非癌症併發症,就不會賠。

■乳癌理賠 要切片報告
第九,罹患乳癌,理賠一定要有病理切片報告?

鄭祥琨指出,目前只要是大型或教學醫院,要確定是否為乳房惡性腫瘤,除要求病患做乳房超音波、乳房攝影外,一定會做病理切片報告,因為醫院一定會做,所以才會要求保戶一定要提供。

■內視鏡手術 也算動刀
第十,內視鏡手術,也算動刀嗎?鄭祥琨說,不管腹腔鏡或內視鏡,都算開孔,當然算動刀,自然在理賠範圍內,醫療不斷進步,保險也要學習接受這種新型態手術。

2007-10-30/聯合報

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